Cistectomia Radicale Robotica
La cistectomia radicale robotica è uno degli interventi più complessi della chirurgia urologica oncologica. La mia esperienza in questo ambito è iniziata durante il periodo di formazione presso il Karolinska University Hospital di Stoccolma, dove ho avuto modo di apprendere l'approccio robot-assistito alla chirurgia della vescica. Questa esperienza è stata successivamente consolidata e sviluppata durante circa 10 anni di attività presso l'Ospedale San Raffaele di Milano, maturando una specifica esperienza nella chirurgia oncologica urologica e nelle procedure robotiche complesse. Attualmente, questa esperienza viene ulteriormente sviluppata presso l'Ospedale Sant'Anna di Como (ASST Lariana), dove la cistectomia radicale robot-assistita viene eseguita nell'ambito dell'attività di chirurgia robotica urologica.
La cistectomia radicale prevede l'asportazione della vescica e dei linfonodi regionali e, quando necessario in relazione alla sede e alle caratteristiche della malattia, delle strutture anatomiche adiacenti. L'intervento deve essere completato dalla ricostruzione delle vie urinarie mediante una derivazione urinaria.
Che cos'è la cistectomia radicale?
La cistectomia radicale è un intervento chirurgico indicato principalmente nel trattamento del tumore della vescica muscolo-invasivo e di alcune forme di tumore non muscolo-invasivo ad alto o altissimo rischio, quando un trattamento conservativo della vescica non è appropriato.
In casi selezionati può essere indicata anche per altre patologie della vescica particolarmente gravi e non adeguatamente trattabili con approcci conservativi.
L'intervento comprende generalmente:
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asportazione della vescica;
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dissezione e asportazione dei linfonodi pelvici secondo l'indicazione oncologica;
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nell'uomo, quando indicato, asportazione della prostata e delle vescicole seminali;
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nella donna, quando oncologicamente necessario, asportazione degli organi genitali interni coinvolti o a rischio di coinvolgimento.
L'estensione dell'intervento viene comunque personalizzata in base alle caratteristiche della malattia, con l'obiettivo di ottenere la migliore radicalità oncologica possibile preservando, quando oncologicamente sicuro, le strutture non coinvolte dal tumore.
Cistectomia radicale robot-assistita
La cistectomia radicale può essere eseguita mediante approccio tradizionale a cielo aperto oppure mediante tecnica mini-invasiva robot-assistita.
Nella cistectomia radicale robotica, il chirurgo controlla gli strumenti attraverso una console e opera mediante piccoli accessi laparoscopici.
Il sistema robotico offre alcune caratteristiche particolarmente utili nella chirurgia pelvica complessa:
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visione tridimensionale (3D) ad alta definizione e ingrandita;
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elevata precisione dei movimenti chirurgici;
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filtrazione del tremore fisiologico;
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possibilità di scalare i movimenti del chirurgo;
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strumenti articolati che facilitano la dissezione e la sutura;
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maggiore ergonomia per il chirurgo durante interventi di lunga durata.
Queste caratteristiche possono essere particolarmente utili nelle fasi più delicate dell'intervento, come la dissezione pelvica, il trattamento dei linfonodi e la successiva ricostruzione delle vie urinarie.
La tecnologia robotica rappresenta uno strumento al servizio della chirurgia: l'obiettivo principale rimane sempre la corretta radicalità oncologica e la sicurezza del paziente.
Preservazione dei nervi nel paziente maschio
In pazienti selezionati e quando oncologicamente appropriato, è possibile eseguire una tecnica di preservazione dei fasci neurovascolari responsabili della funzione erettile.
La possibilità di preservare i nervi viene valutata individualmente sulla base della sede e dell'estensione del tumore, evitando di compromettere il controllo oncologico della malattia.
L'obiettivo è ridurre, quando possibile, l'impatto dell'intervento sulla funzione sessuale e favorire il recupero funzionale dopo la chirurgia.
Preservazione degli organi genitali nella donna
In pazienti selezionate, quando le caratteristiche oncologiche lo consentono, la chirurgia robotica può permettere un approccio di preservazione degli organi genitali femminili.
Quando appropriato, possono essere preservati l'utero, le ovaie e una parte significativa della vagina, con l'obiettivo di ridurre l'impatto funzionale dell'intervento e favorire una migliore qualità di vita e una più adeguata ripresa della funzione sessuale.
La preservazione degli organi genitali viene sempre subordinata alla sicurezza oncologica e deve quindi essere valutata caso per caso.
Video: Cistectomia Radicale Robotica nella Donna con preservazione degli organi genitali
In questo video viene illustrata una cistectomia radicale robot-assistita nella donna con preservazione degli organi genitali, quando oncologicamente appropriato.
La tecnica robotica permette, in pazienti selezionate, di eseguire una dissezione precisa delle strutture pelviche e di preservare utero, ovaie e parte significativa della vagina, con l'obiettivo di ridurre l'impatto funzionale dell'intervento e favorire una migliore qualità di vita e una più adeguata ripresa della funzione sessuale.
La possibilità di adottare un approccio di preservazione degli organi genitali viene valutata individualmente sulla base della sede e dell'estensione del tumore, senza compromettere i principi della chirurgia oncologica.Il video documenta alcuni passaggi della tecnica chirurgica robot-assistita e si inserisce nell'attività clinica e scientifica sviluppata nell'ambito della cistectomia radicale robotica e della chirurgia ricostruttiva delle vie urinarie.
La derivazione urinaria
Dopo la rimozione della vescica è necessario creare una nuova via per il passaggio dell'urina dai reni verso l'esterno.
Le principali possibilità di derivazione urinaria sono:
Condotto ileale
Una parte dell'intestino tenue viene utilizzata per creare un condotto che collega gli ureteri a una stomia cutanea.
Il condotto ileale è una delle derivazioni urinarie più utilizzate e può essere indicato in numerosi pazienti.
Neovescica ortotopica
In pazienti selezionati è possibile creare una nuova vescica utilizzando un segmento dell'intestino e collegandola all'uretra.
La neovescica ortotopica consente, quando le condizioni oncologiche e funzionali lo permettono, di mantenere la minzione per via naturale senza una stomia urinaria esterna.
La scelta di questa soluzione richiede un'attenta valutazione delle caratteristiche del tumore, della funzione renale, delle condizioni generali e delle aspettative del paziente.
Ureterocutaneostomia
In situazioni selezionate può essere possibile utilizzare una derivazione urinaria più semplice, collegando direttamente gli ureteri alla cute.
La scelta della derivazione viene discussa con il paziente prima dell'intervento e personalizzata sulla base delle caratteristiche cliniche e oncologiche.
Derivazione urinaria robot-assistita completamente intracorporea
Una delle evoluzioni più significative della chirurgia robotica è la possibilità di eseguire la ricostruzione delle vie urinarie completamente all'interno dell'addome, senza dover effettuare una grande incisione per completare la derivazione.
Il condotto ileale completamente intracorporeo può essere realizzato utilizzando il sistema robotico anche durante la fase ricostruttiva dell'intervento.
Questa tecnica richiede una significativa esperienza nella chirurgia robotica e nella chirurgia ricostruttiva delle vie urinarie.
Neovescica ortotopica robot-assistita
La ricostruzione di una neovescica rappresenta una delle procedure più complesse associate alla cistectomia radicale.
La tecnica robot-assistita permette di eseguire le diverse fasi della ricostruzione con visione tridimensionale e strumenti articolati.
La ricostruzione può essere realizzata mediante un approccio intra-extracorporeo, secondo le caratteristiche del caso e la strategia chirurgica scelta.
L'obiettivo è ottenere una ricostruzione funzionale e sicura, mantenendo al tempo stesso i principi della chirurgia oncologica.
Fast Track ed Enhanced Recovery After Surgery
La qualità del risultato dopo una cistectomia radicale non dipende esclusivamente dalla tecnica chirurgica.
I moderni protocolli di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), precedentemente indicati anche come Fast Track, prevedono una serie di interventi coordinati prima, durante e dopo l'operazione con l'obiettivo di ridurre lo stress chirurgico e favorire un recupero più rapido.
Il percorso coinvolge un team multidisciplinare composto, a seconda delle necessità, da urologi, anestesisti, infermieri, stomaterapisti, fisioterapisti, nutrizionisti e altre figure professionali.
Particolare attenzione può essere dedicata alla preparazione del paziente prima dell'intervento, attraverso:
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cessazione del fumo;
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ottimizzazione dello stato nutrizionale;
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controllo del peso;
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attività fisica e preparazione funzionale;
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corretta informazione sul percorso chirurgico e sulla derivazione urinaria.
Nel periodo postoperatorio, il protocollo favorisce una mobilizzazione precoce, una ripresa graduale dell'alimentazione e la gestione appropriata di drenaggi, cateteri e terapia farmacologica, con l'obiettivo di ridurre le complicanze e accelerare il ritorno alle normali attività.
Cistectomia robotica e qualità di vita
La cistectomia radicale è un intervento oncologico complesso che può avere un impatto significativo sulla vita quotidiana.
Per questo motivo la pianificazione non deve limitarsi alla rimozione del tumore, ma deve considerare anche la funzione urinaria, la funzione sessuale, la qualità di vita e il tipo di derivazione urinaria più appropriato.
Quando oncologicamente possibile, le tecniche di preservazione dei nervi nel maschio e degli organi genitali nella donna possono contribuire a ridurre l'impatto funzionale dell'intervento.
La scelta della derivazione urinaria e il percorso di recupero vengono discussi individualmente con ogni paziente.
Un percorso chirurgico personalizzato
La cistectomia radicale robotica richiede una combinazione di competenze di chirurgia oncologica, chirurgia pelvica, chirurgia robotica e chirurgia ricostruttiva.
L'esperienza acquisita presso il Karolinska University Hospital di Stoccolma e successivamente consolidata durante circa 10 anni presso l'Ospedale San Raffaele di Milano rappresenta parte integrante del percorso professionale dedicato alla chirurgia robotica urologica.
Ogni paziente viene valutato individualmente per definire:
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l'indicazione alla cistectomia radicale;
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l'estensione della resezione;
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la possibilità di preservare strutture anatomiche e funzioni;
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la tecnica robotica più appropriata;
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il tipo di derivazione urinaria;
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il percorso di recupero postoperatorio.
L'obiettivo è ottenere il miglior equilibrio possibile tra controllo oncologico, sicurezza chirurgica, mini-invasività e qualità di vita.
Esperienza e attività scientifica nella cistectomia robotica
La mia esperienza nella cistectomia radicale robot-assistita è iniziata presso il Karolinska University Hospital di Stoccolma, nel gruppo di chirurgia urologica robotica diretto dal Prof. Peter Wiklund. Durante questo periodo ho acquisito esperienza nella cistectomia robotica e nelle diverse tecniche di ricostruzione delle vie urinarie.
Questa esperienza è stata successivamente consolidata e sviluppata durante circa 10 anni di attività presso l'Ospedale San Raffaele di Milano, dove ho proseguito l'attività di chirurgia robotica urologica e la ricerca sulle tecniche di cistectomia e di derivazione urinaria.
Il percorso clinico e scientifico ha riguardato in particolare la cistectomia radicale robotica, le derivazioni urinarie intracorporee, la neovescica robot-assistita e i protocolli di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).
Questa attività ha portato alla partecipazione a pubblicazioni e collaborazioni scientifiche internazionali dedicate allo sviluppo e alla standardizzazione delle tecniche di chirurgia robotica della vescica.
Tra i principali contributi scientifici figurano lavori dedicati alla tecnica della cistectomia radicale robotica e delle derivazioni urinarie, alla realizzazione della neovescica intracorporea robot-assistita e all'introduzione dei protocolli di Enhanced Recovery nel percorso del paziente sottoposto a cistectomia robotica.
Ho inoltre partecipato all'International Robotic Cystectomy Consortium, una collaborazione internazionale finalizzata allo studio degli esiti della cistectomia robot-assistita e delle diverse modalità di derivazione urinaria.
L'attività scientifica ha riguardato anche tecniche di preservazione funzionale, tra cui la preservazione degli organi genitali femminili e delle strutture neurovascolari nel paziente maschio, quando le caratteristiche oncologiche lo consentono.
Principali pubblicazioni scientifiche
Di seguito alcune delle principali pubblicazioni e collaborazioni scientifiche sviluppate nell'ambito della cistectomia radicale robot-assistita.
CISTECTOMIA RADICALE ROBOTICA E VARIANTI DI DERIVAZIONE URINARIA
Robotic Radical Cystectomy and Urinary Diversions:
Step-by-Step Technique
Gaboardi Franco, Pini Giovannalberto, Suardi Nazareno.
Pubblicato su libro Practical Tips in Urology (2016)
Editori: Rane, A., Turna, B., Autorino, R., Rassweiler J
DOI 10.1007/978-1-4471-4348-2_68, © Springer-Verlag London
LEGGI il nuovo ARTICOLO sulla descrizione del "Enahnced Recovery Protocol", procedura perfezionata dai luminari dell'Universita Karolinska di Stoccolma ed adottata anche presso il San Raffaele - Turro
INTRODUCING AN ENHANCED RECOVERY PROGRAMME TO AN ESTABLISHED TOTALLY INTRACORPOREAL ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY SERVICE
Collins JW, Adding C, Hosseini A, Nyberg T, Pini T, Dey L, and Wiklund PN
Scandinavian Journal Of Urology Vol. 50 , Iss. 1,2016
LEGGI il nuovo CAPITOLO
Robot-assisted intracorporeal neobladder: Standardized technique
Pini G, Hosseini A, Collins J & Wiklund PN
Domande frequenti - FAQ
Quando è indicata la cistectomia radicale?
È indicata principalmente nel tumore della vescica muscolo-invasivo e in alcune forme non muscolo-invasive ad alto o altissimo rischio. La decisione dipende dalle caratteristiche specifiche della malattia e dalle condizioni del paziente.
La cistectomia radicale può essere eseguita con il robot?
Sì. La cistectomia radicale può essere eseguita con tecnica robot-assistita attraverso piccoli accessi addominali. La scelta dell'approccio deve essere valutata in relazione alle caratteristiche del paziente e alla complessità dell'intervento.
È sempre necessario rimuovere la prostata nell'uomo?
Non necessariamente. In pazienti selezionati, quando le caratteristiche oncologiche lo consentono, possono essere adottate tecniche di preservazione delle strutture anatomiche non coinvolte dalla malattia.
È possibile preservare l'utero e le ovaie nella donna?
In pazienti selezionate può essere possibile preservare gli organi genitali femminili quando questo non compromette la radicalità oncologica.
Dopo la cistectomia è possibile avere una neovescica?
Sì. In pazienti selezionati può essere realizzata una neovescica ortotopica utilizzando un segmento dell'intestino. La scelta dipende dalle caratteristiche oncologiche e funzionali del paziente.
La derivazione urinaria può essere realizzata completamente con il robot?
Sì. In casi selezionati è possibile eseguire una derivazione urinaria completamente intracorporea, compreso il confezionamento di un condotto ileale o, in situazioni appropriate, la ricostruzione di una neovescica.
Quanto dura il recupero dopo una cistectomia radicale?
Il recupero è progressivo e dipende dal tipo di intervento, dalla derivazione urinaria e dalle condizioni generali del paziente. I protocolli ERAS favoriscono una mobilizzazione e una ripresa funzionale precoci.
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La scelta della cistectomia radicale robotica e del tipo di derivazione urinaria deve essere personalizzata sulla base della diagnosi, dello stadio della malattia e delle caratteristiche individuali del paziente.
Una valutazione specialistica consente di discutere l'indicazione all'intervento, le possibilità di preservazione funzionale e le diverse opzioni di ricostruzione delle vie urinarie.